Historia Clínica

45 años. SM. AF de cardiopatía isquémica precoz.

Consulta por dolor torácico opresivo de 2 hs de evolución, con irradiación a cuello y miembro superior izquierdo. 

EF: ritmo regular a 100cpm, ruidos cardíacos normales, no soplos, PA 130/80 mmHg. 

El ECG mostró sobrelevación del segmento ST en DI y aVL, V2-V6, máximo en V2 donde alcanza los 6mm, con infradesnivel del ST en cara inferior. 

Con diagnóstico de SCAcST anterolateral extenso fue trasladado a nuestro centro para reperfusión mediante angioplastia primaria. Simultáneamente se realizó tratamiento antitrombótico con AAS 500mg y Clopidogrel 600mg. La coronariografía se realizó por acceso radial derecho. Se comprobó oclusión trombótica de tercio proximal de arteria descendente anterior. Se realizó tromboaspiración con catéter Export obteniendo abundante material trombótico fibrinoplaquetario. Finalmente se realizó angioplastia coronaria con implante de un stent liberador de Everolimus 4.0x18mm con buen resultado angiográfico y flujo distal TIMI III.

Comentario

Se trata de una caso clínico característico de un SCAcST. En estos casos es fundamental actuar en forma sistemática, respetando los plazos para el diagnóstico y tratamiento. El electrocardiograma debe ser realizado en los primeros 10 minutos luego del primer contacto médico. En este caso la sobreelevación del segmento ST es diagnóstica de SCAcST dado que supera 1mm en DI y aVL (derivaciones contiguas de los miembros comprometidas) y supera 2mm en las derivaciones precordiales afectadas, específicamente V1 a V6, siendo máxima en V2, donde alcanza 6mm (umbral diagnóstico para SCAcST en derivaciones precordiales: 2mm). Debe tomarse en cuenta que en el registro mostrado, la amplitud del ECG es de 5mm/mV por lo que la magnitud de la sobreelevación del ST en mV corresponde al doble de los mm medidos. Las derivaciones afectadas también permiten topografiar el SCAcST como anterolateral extenso, dado que compromete las regiones anterior, septal, lateral y lateral alta del ventrículo izquierdo. El infradesnivel del ST comprobado en cara inferior debe ser interpretado como una imagen especular del supradesnivel ánterolateral. Como criterio general, cuando en un SCA se comprueba simultáneamente supradesnivel e infradesnivel del ST, la sobrelevación del ST define el tipo y topografía del SCA (la sobreelevación del ST de aVR merece comentarios especiales, que revisaremos en otros casos).

El diagnóstico de SCAcST equivale al de arteria coronaria epicárdica ocluída en forma aguda, generalmente por mecanismo aterotrombótico. En este caso, la extensión de miocardio en riesgo es muy grande, de acuerdo al número de derivaciones comprometidas por la sobrelevación del ST.

En estos casos es prioritario definir rápidamente la estrategia de reperfusión miocárdica, eligiendo entre reperfusión farmacológica (fibrinolíticos) y angioplastia primaria, de acuerdo a la disponibilidad de cada una de estas técnicas. En este caso, dado que el paciente consultó en un centro sin angioplastia primaria pero con acceso a la misma en menos de 120 minutos, se optó por esta técnica. El tiempo puerta balón fue de 45 minutos. Dada la alta carga trombótica se decidió realizar tromboaspiración, sabiendo que no está recomendada en forma sistemática pero sí en casos seleccionados y a criterio del hemodinamista actuante. Se obtuvo abundante material trombótico que permitió obtener un flujo distal algo lento, TIMI II. Se implantó un stent farmacoactivo, logrando reperfusión angiográficamente exitosa con flujo coronario normal, TIMI III, sin lesión residual. El ECG postprocedimiento mostró renivelación del ST hasta 0,5mm a los 90 min, es decir, completa (>70%).

La evolución clínica fue favorable, otorgándose el alta a domicilio bajo doble antiagregación plaquetaria y prevención secundaria de enfermedad cardiovascular.